買い取り申込書を印刷できない場合

1. お申し込み日
2. フリガナ
3. お名前　　　　　　　　　 印（※押印忘れにご注意ください）
4. 〒 　ご住所
5. 生年月日　　 年　　 月　　 日（満 　　歳）
6. 電話番号

1. 銀行名：　　　　　　　　　 （※ゆうちょ銀行も可能です）
2. 店名：
3. 口座種別：普通もしくは当座
4. 口座記号：
5. 口座名義：

1. メーカー名
2. 商品名
3. 型番・カラー
4. 内容量
5. 個数
6. 状態(下記A～Cいずれかの記号をご記入ください)  
   ※状態区分※
   A:  新品未開封  (購入時からのフィルム・バージンシールありの商品）
   B:  新品未使用  (購入時からフィルム・バージンシールなしの商品。未開封）
   C： その他      （詳細は備考欄にご記入ください）
7. 備考（何かあれば）

(例)
ナチュラグラッセ
クリームパーファンデーション NB1
ナチュラルベージュ(自然なベージュ) 12ｇ 1個
状態：A
備考：使用期限20XX年5月10日、外箱にへこみあり。